ANMELDEBOGEN | ANAMNESEBOGEN

Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Aus diesem Grund bitten wir Sie, diesen Fragebogen auch in Ihrem eigenen Interesse vollständig und korrekt auszufüllen. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Schritt 1 von 3 - Zu Ihrer Person

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  Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

  Jahr202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
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• Bestehen gesundheitliche Risiken? Bitte beantworten Sie die Fragen in Ihrem eigenen Interesse.Nachfolgend, falls zutreffend bitte auswählen:
  • Haben Sie einen Allergiepass? Sind Allergien bekannt? (z.B. Latex,Penicillin)
  • Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor?
  • Haben Sie eine Magen-/Darm- oder Nierenerkrankung?
  • Leiden Sie an einer Lebererkrankung?
  • Liegt bei Ihnen eine Tumorerkrankung vor?
• Haben Sie eine Herz-/Kreislauferkrankung? (z.B.Bluthochdruck,Thrombose,Herzinfarkt)
• Leiden Sie an einer Infektionskrankheit? (z.B. Hepatis A/B/C,HIV,Tuberkulose)
• Leiden Sie unter:
  • Diabetes
  • Asthma
  • Epilepsie
• Nehmen Sie Medikamente?
• Reagieren Sie überempfindlich auf bestimmte Stoffe / Medikamente?
• Für Patientinnen: Sind Sie schwanger?
• Weswegen begeben Sie sich in Behandlung?*
  • Haben Sie Zahnschmerzen?
  • Zieht sich Ihr Zahnfleisch zurück?
  • Fand eine Röntgenuntersuchung statt?
  • Haben Sie Geräusche oder Schmerzen im Kiefergelenk?
  • Sind Ihre Zähne gelockert?
• Datenschutz | Einwilligung*
  Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
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